אבעבועות רוח

אבעבועות רוח והחיסון לאבעבועות
אבעבועות רוח היא מחלה נפוצה בעלת בעלת אחוזי הדבקה גבוהים בילדים ובמבוגרים לא מחוסנים. פרק זה ידון בסימני המחלה , דרכי ההדבקה בתופעות הלוואי ובחיסון הקיים היום.

מה גורם למחלת אבעבועות הרוח ?
הגורם למחלה הינו וירוס המכונה וריצלה-זוסטר וירוס או בלעז VZV-Varicalla-Zoster Virus. וירוס זה נמנה על משפחת נגיפי ההרפס.

איך נדבקים ?
נדבקים ע"י נשימת הוירוס אל דרכי האויר עקב המצאות בקרבת חולה מדבק או ע"י מגע של הוירוס עם רקמת העין. דרך נוספת היא מגע עם הפרשות מאחד מפצעי האבעבועות והחדרת הוירוס ע"י היד לעין או לדרכי האויר.

לאחר כניסת הוירוס לגוף הוא מתמקם בבלוטות הלימפה הקרובות למקור כניסתו ומתרבה שם במשך 2-4 ימים. משם עובר הוירוס ע"י זרם הדם לכבד, לטחול ולאיברים נוספים וממשיך להתרבות. 14-16. יום לאחר ההדבקה הראשונית מתחילים הוירוסים להגיע לעור ויוצרים שם את הפריחה המפורסמת.

דרך הדבקה נוספת הינה מעבר מדם האם לעובר במידה והאם חולה בזמן ההריון. חשיפה של אישה הרה שחלתה בעבר באבעבועות רוח לחולה לרוב איננה מסוכנת.

כמה זמן חולף מרגע ההדבקה ועד הופעת המחלה וממתי הילד מדבק
בין 10-21 יום חולפים מרגע החשיפה לוירוס ועד הופעת סימני המחלה . החולה מדבק כלומר מפריש וירוסים למרות שעדיין איש אינו יודע שהוא חולה 24-48 שעות טרם הופיעו סימני המחלה .

מתי מפסיקים להיות מדבקים ?
רק לאחר שכל הפצעים כוסו בשכבה מגינה ("קרוסטה"בלעז) ואינם מפרישים , לרוב 5-7 ימים מהופעת הפריחה.

 מאיזה גיל אפשר להדבק ? 
ניתן להידבק בכל גיל החל מתקופת העוברות עוד ברחם ועד גיל מבוגר . ההדבקה תלויה בכמות הנוגדנים המגינים וכן במצבו החיסוני של האדם ולכן ניתן לחלות גם יותר מפעם אחת במחלה למרות שמצב זה אינו שכיח.

רוב הילדים חולים לאחר גיל  שנה כיוון שהם נהנים מנוגדנים שהועברו להם ברחם ע"י אימם. כאשר רמת נוגדנים זו דועכת הם חשופים להדבקות. כמובן שיש ילדים החולים בגיל צעיר יותר, יתכן עקב רמת נוגדנים נמוכה שעברה מהאם בזמן ההריון .

האם יש משמעות לגיל ההידבקות ?
כן. רוב הילדים נדבקים בגיל 3-6 שנים אך כ-5% מהמקרים מתרחשים בגיל 15 שנה ומעלה. ככל שגיל ההידבקות מבוגר יותר כך המחלה עלולה להיות קשה יותר. לעומת זאת קיימות עדויות שהדבקה בגיל נמוך משנה עלולה שלא ליצור זכרון חיסוני יעיל והסיכוי למחלה חוזרת גדל (זה לא מחייב שהילד יחלה שוב במחלה אלא רק מעלה את הסיכוי שאירוע זה יתרחש) ביפן למשל כמות הילדים החולים מתחת לגיל שנה הינו כ- 10%  ומהם שליש מהמקרים מתרחשים מתחת לגיל 5 חודשים.

מה הם סימני המחלה  ?
לרוב בתחילת המחלה יפיע חום מלווה בהרגשה כללית רעה ולעיתים כאב ראש . החום יכול להיות גבוה עד 40 מעלות ולהמשך 3-6 ימים מתחילת המחלה. במקביל תופיע הפריחה - הפריחה מופיעה באבעבועות רוח ביום הראשון למחלה. באופן קלאסי מתחילה הפריחה על החזה והבטן ומשם ממשיכה לאיזור הצואר והראש . הנגעים מופיעים לאיטם במשך מספר ימים, כך שניתן לראות באותו הילד גם נגעים בשלבי התפתחות שונים חלקם חדשים וחלקם ותיקים. הנגעים מלווים לעיתים קרובות בגרד ויכולים להופיע גם ברקמות רקות כגון חלל הפה ואברי המין וכן בעיניים ובאוזניים.

נגעי האבעבועות מתחילים כנקודות אדומות המפתחות במרכזן בועית של נוזל שקוף. הנוזל הופך לאחר מספר שעות לעכור ולאחר מכן נבקעת השלפוחית. לאחר בקיעת השלפוחית היא מתכסה בגלד ורק לאחר מכן חל הריפוי הסופי. לרוב משך הזמן מאז היווצרות הנגע ועד כיסויו בגלד הינו כשבוע עד 10 ימים

הערה חשובה : חום המופיע לאחר ירידת החום הראשוני שלווה את תחילת המחלה (לפחות למשך 24 שעות) עלול להצביע על זיהום משני ודורש בדיקת רופא במהירות האפשרית. סימן נוסף שמחייב הערכה הינה הופעת פריחה נוספת על פני העור בעלת מאפיינים שונים מאבעבועות הרוח – גם זה עלול לרמז על זיהום משני ודורש בדיקת רופא במהירות האפשרית.

האם יש צורך לבצע בדיקות מעבדה באבעבועות רוח ?
כעקרון לא. האבחנה של המחלה היא ע"י בדיקתו הגופנית של הילד ואיה דורשת כל בירור נוסף. כיוון שרוב הילדים יבריאו לאחר מהלך לא מסובך אין כל צורך בבדיקות.
במקרה ויש חשד לסיבוך או לבעיה כלשהיא ישקול הרופא המטפל את הצורך בבדיקות לפי מצבו הספציפי של החולה.

אם אינני זוכר שנדבקתי האם לא חליתי ?
למרות חוסר ההגיון הקל שבשאלה, רוב האנשים שלא זוכרים שחלו באבעבועות דוקא עברו את המחלה. ניתן להוכיח זאת ע"י בדיקות דם המכמתות את רמת הנוגדנים כנגד אבעבועות רוח. מי שעבר את המחלה, בין אם היה מודע לכך ובין אם לא – יהיה בעל רמת נוגדנים כנגד הוירוס הגורם לה. מי שלא חלה יהיה נטול נוגדנים.

האם יש דרגות חומרה בתחלואה ?
כן כמובן. ניתן לחלק את חומרת המחלה לפי מספר הנגעים המופיעים . אין דרך לצפות את חומרת המחלה מראש וכל אחד המזל שלו. חומרת המחלה תלויה הן ביכולה הספציפית של מערכת החיסון להלחם בוירוס המחולל והן בוירוס עצמו.

אנו יודעים שבאותו בית,הילדים שנדבקו מהחולה הראשון, כלומר הנמצאים בגל השני של התחלואה, לרוב חולים בחומרה גבוהה יותר מהמקרה הראשון, כנראה עקב חשיפה למסת נגיפים גדולה יותר.

 האם עלולים להיות סיבוכים משניים כתוצאה ממחלת אבעבועות הרוח ?
כן. לאבעבועות רוח יש סיבוכים המתרחשים משלוש סיבות עיקריות: זיהומים משניים עקב המצאותם של פצעים רבים על פני העור והנטיה לגרד אותם; תגובה של חיסון עצמי (מחלה אוטו-אימונית) כלומר הגוף מייצר נוגדנים כנגד עצמו ואלו גורמים לנזק. תגובה זו של הגוף נגרמת בעטיה של מחלת אבעבועות הרוח. הסיבוך השלישי הינו אסטתי בעקרו אך מטריד מאוד הורים רבים ומדובר בהצטלקות (חתחתים) של עור הפנים או כל אזור אחר המתרחשת כחלק מההחלמה של נגעי האבעבועות.
הסיבוך השכיח ביותר הינו זיהום משני. כ-45% מהילדים יפתחו זיהום כזה אך לרוב יהיה מדובר בדלקת מקומית קלה סביב אחד מהנגעים שלא תגרום לכל נזק ותעבור מעצמה או ע"י טיפול מקומי קצר במשחה. איזור הראש והצואר הוא המקום המועד יותר לפורענות במקרים אלו.

זיהומים קשים יותר ברקמות מתרחשים אף הם באבעבועות והחיידק הגורם להם הינו הסטרפטוקוקוס (אותו חיידק האחראי לדלקת הגרון), (התקשורת נוטה לכנות אותו החיידק הטורף).  במקרים אלו הטיפול כבר אינו פשוט כל-כך ודורש אישפוז וטיפול אנטיביוטי מתאים ולעיתים אף פתיחת האיזור המזוהם והטרייתו – בניתוח. סיבוך זה שכיח יותר בילדים צעירים יותר ובממוצע מתרחש בגיל שנתיים וחצי בעוד שזיהומי עור "פשוטים" מתרחשים בגיל ממוצע של 4.5 שנים . זיהום משני נוסף הינה דלקת ריאות העלולה להתרחש בתום המחלה .

סיבוכים כתוצאה מתגובה חיסונית עצמית (אוטו-אימונית) מתרחשים בעיקר כיוון שהגוף מייצר נוגדנים כנגד אזורים שונים במח. סיבוך זה מופיע לאחר תום המחלה כיוון שלוקח לגוף זמן לייצר את הנוגדנים וזמן נוסף חולף עד שמתרחש הנזק והילד מציג את הסימנים שלו.

התיצגות בעיה זו היא לרוב באחת משלוש : פרכוס בודד וקצר, סימנים של דלקת מוחית (מצב המכונה בשפת הרופאים אנצפליטיס) שיכולה להראות כשינוי במצב ההכרה או התנהגות לא רגילה מלווה בישנוניות, ההתיצגות השלישית הינה איבוד היכולת להליכה תקינה (מכונה בשפת הרופאים: צרבלר אטקסיה). בעיה זו נגרמת עקב תגובה של המוחון - איזור במח האחראי בין השאר על קואורדינציה ותיאום ההליכה. במצב זה הילד ילך בפישוק וישמור על בסיס רחב עם נטיה למעוד ולחוסר שווי-משקל.

מתי צריך לחשוד בבעיה ולפנות לרופא ?
כשהחום אינו יורד לאחר 3 ימי חום רצופים מתחילת המחלה – ברוב המקרים לא תמצא בעיה אך כדאי שתהיה הערכת רופא למצב.
כשחום שירד למשך 24 שעות ויותר חוזר.
כשמופיעה פריחה נוספת על פריחת האבעבועות.
כשיש שינוי בהתנהגותו של הילד –פרכוס, ישנוניות, שינוי בהכרה, הקאות תכופות וכו
הופעת קושי בהליכה או שינוי בצורת ההליכה.
הופעת נגעי אבעבועות בעין .
רושם לקושי נשימתי.
רושם לזיהום של אחד או יותר מהנגעים – אודם מסביב, מוגלה וכו.

האם יש צורך לטפל באבעבועות רוח בתרופות ?
יש בידי הרופאים תרופה המסוגלת לטפל באבעבועות רוח. התרופה פותחה במקור כנגד הרפס אך נמצאה כיעילה גם נגד הוירוס הגורם לאבעבועות הרוח. התרופה מכונה זובירקס או בשמה המלא –אציקלוביר. במחקרים שבוצעו עד היום בילדים בריאים, החולים באבעבועות, נמצא שלטיפול זה יכולת כלשהיא בקיצור ימי המחלה. בממוצע נמצא קיצור של יום אחד בזמן המחלה,  הטיפול גם הוריד במעט את מספר הנגעים הממוצע על פני העור. הטיפול לא הוריד את שכיחות התרחשותם של סיבוכים משניים מאבעבועות.יש לציין שלתרופה זו יש גם עלויות כלכליות לא מעטות וגם תופעות לוואי משלה .

לפיכך, כיום אין עדיין הוכחות ברורות ליעילותו של טיפול זה ואין הנחיה הדורשת שימוש בו. לאור הממצאים הנ"ל, לדעתי האישית, ברוב המקרים טיפול מסוג זה אינו נחוץ, תועלתו שולית בלבד ויש להשתמש בו רק במקרים מיוחדים.

חיסון לאבעבועות רוח :

החל משנת 1995 הוחל בארה"ב לחסן חיסון מונע כנגד אבעבועות רוח. בארץ אותו החיסון ניתן להשגה בכל קופות החולים .כיום הוא עדיין חיסון שנתון לבחירה.

הורים רבים שואלים מדוע יש לחסן נגד אבעבועות שהרי זו מחלה קלה שחולפת במהרה. עובדה זו נכונה רק בחלק מהמקרים כפי שניתן היה להתרשם מהמידע שהובא בתחילת הפרק. בנוסף, גם במקרים שאינם מסתבכים, התחלואה איננה נעימה כלל והעומס הכלכלי שיוצרת המחלה הינו גדול. החיסון יעיל במניעת סיבוכים משניים ואישפוזים כתוצאה מהמחלה ולא ניתן להתעלם מהחיסכון הכלכלי וההפחתה בסבל של הילדים .

החיסון מכיל וירוס מוחלש של אבעבועות הגורם לאחר הזרקתו ליצירת נוגדנים המגינים כנגד הוירוס הרגיל אך בלא שהוא גורם לתחלואה הרגילה .

החיסון אינו יעיל ב- 100% במניעת תחלואה ולמרות שיש עדיין ויכוחים בספרות הרפואית לגבי אחוז המניעה - המספרים נעים בין 90%-40%  , הרי ברור שהחיסון מונע תחלואה קשה בכמעט כל המקרים. ילדים שחוסנו וחלו במחלה חולים בה לרוב בצורה קלה ומספר ימי המחלה קצר יותר מאשר בילדים שאינם מחוסנים.

תופעות הלוואי מהחיסון הן לרוב מקומיות - אודם וכאב במקום ההזרקה ולעיתים פריחה מקומית. בחלק קטן מהילדים יכולה להופיע פריחה על פני הגוף כתוצאה מהחיסון. עלית חום לאחר החיסון עלולה אף היא להתרחש.במחקר שנערך בארץ ובדק את יעילות החיסון עם התכשיר המקובל הארץ מצאו החוקרים שיעילות החיסון כנגד הדבקות בגיל 1-5 שנים היתה 88% ויעילות החיסון כנגד מחלה בינונית/קשה היתה 100%.

האם ניתן למנוע תחלואה לאחר חשיפה לילד מדבק ?
ניתן לחסן ילדים שנחשפו לילד חולה באבעבועות רוח תוך 72 שעות מרגע המגע. חיסון במקרה כזה יכול למנוע את הופעת המחלה או לשנותה ולהפחית מחומרתה.

שלבקת חוגרת :
תופעה זו המכונה בלעז "הרפס זוסטר" , נגרמת מהתעוררותם של וירוסי האבעבועות באיזור מסוים בגוף. בדומה לחברים אחרים במשפחת ההרפס גם וירוס ה-VZV אינו עוזב לעולם את הגוף לאחר הדבקה והוא יכול להתעורר בכל רגע נתון מסיבות שאינו תמיד ברורות לנו (תהליך זה מכונה "ראקטיבציה"). הוירוסים אוהבים לשכון במערכת העצבים וכאשר הם מתעוררים תגרם מעורבות של מקטע עורי אותו מספק העצב שבו חלה התעוררות הוירוסים.

הממצאים במצב זה הינם עקצוץ וכאב של מקטע עור שלאחריו מופיעים פצעים רבים,המרוכזים במקטע העור ושאינם חורגים מגבולותיו. המצב הזה שכיח יחסית במבוגרים  אך גם ילדים לוקים בו. למרות שהנגעים נראים מאוד מרשימים – אין צורך לטפל בהם והם חולפים מעצמם תוך כשבועיים. יש לזכור שהנגעים מכילים את וירוסי האבעבועות ולכן ניתן להדבק מחשיפה לילד הסובל משלבקת חוגרת.

קיימות בספרות עדויות שלחיסון מונע כנגד אבעבועות רוח יכולת להקטין את הסיכוי להופעת מצב זה בהמשך דרכו של הילד המחוסן – עוד נקודה לזכותו של החיסון,במקרה ותצפית זו אכן נכונה.

לסיכום:  למרות שעלולים לחלות באבעבועות גם לאחר קבלת החיסון הוא מקנה הגנה טובה מפני מחלה קשה ומקל על סיבלם של הילדים. לדעתי , מומלץ מאוד לחסן. החיסון בטוח וגם אם לא ימנע את המחלה הרי מניעת סיבוכים היא תוצאה חשובה לא פחות וזוהי התחלת הדרך שתוביל אולי להכחדתה של המחלה ביום מן הימים.