עומס עבודה פיסי ונפשי, תקשורת לקויה בין הצוותים הרפואיים, כשלים במכשור וצפיפות הציוד ליד המיטות - כל אלה נמנים עם הגורמים המביאים לשכיחות גבוהה של טעויות אנוש, שעלולות לסכן את חיי הפגים והילדים במחלקות לטיפול נמרץ. כך עולה ממחקר של המכון הלאומי לחקר מדיניות הבריאות במשרד הבריאות, שתיעד ב-500 שעות תצפית את הסיבות שעלולות לגרום לאירועים רפואיים חמורים במחלקות אלה.
המחקר מספק הצצה נדירה אל מאחורי הקלעים של מחלקות הטיפול הנמרץ לילדים ולפגים, ותיעוד האירועים הרפואיים שאלמלא נבלמו בזמן, היו עלולים לעלות בחיי אדם או בנזק רפואי קשה. המחקר מצא כי הרוב המכריע של הכשלים הרפואיים נבעו מבעיות בסביבת העבודה של הצוות הרפואי.
בתצפיות נמצאו 114 אירועים של "כמעט טעויות רפואיות", בלשון המחקר. לדברי אחד החוקרים, מנהל מחלקת טיפול נמרץ פגים במרכז הרפואי סורוקה, הפרופ' אהוד זמורה, "בהגדרה זו נכללו רישום מינון שגוי של תרופה שהתגלה בזמן, או כמעט מתן עירוי לא נכון לחולה". בנוסף, מצא המחקר 56 מקרים עם "פוטנציאל לאירוע רפואי חמור". הפרופ' זמורה מכליל בתיעוד, לדוגמה, "אי-אבחנה מספקת מצד הצוותים הרפואיים על התרעות בדבר שינוי במצב הגופני, המתקבלות מהמכשירים המנטרים את הנשימה ולחץ הדם אצל הפגים".
חוששים מענישה ולא מדווחים
צפיפות מכשירים (אילוסטרציה: יאנוש מישקולצקי)המחקר, המשלב בין תחומי הרפואה והנדסת האנוש, מצא כי הגורם המועד ביותר לפורענות בטיפול הרפואי בפגים ובילדים, שנמצא ב-59% מהתקריות הרפואיות, הוא "עומס עבודה מנטלי או פיסי" אצל הרופאים והאחיות. רוב "הכמעט טעויות" הרפואיות התבצעו בעת חילופי המשמרות, כתוצאה "מעומס מטלות רפואיות או מתן מטלות סותרות", בלשון המחקר. "כשלים בתקשורת", הנובעים מכתב יד לא מובן של הרופאים או העברת מידע רפואי לא מספק על מצב הפגים והילדים החולים היו הגורמים ל-37% מהתקריות במחלקת הפגים ול-20% מהאירועים ביחידה לטיפול נמרץ ילדים.
המחקר נועד להגביר את שיתוף הפעולה של האחיות והרופאים בהקטנת מספר הטעויות. לדברי החוקרים, "החשש מענישה גורם לצוות הרפואי להימנע מדיווחים על כשלים, ומכך נובע מצב של תת-דיווח שמהווה מכשול קריטי בלמידה יעילה ובהפקת לקחים אפקטיבית".
במחקר נמצא כי גורמי סביבת העבודה וקשיים במילוי טפסים, נמנים גם הם עם הגורמים שעשויים לגרום לתקריות רפואיות. ציוד רפואי ישן או מקולקל, או חוסר ידע בהפעלת מכשיר רפואי חדש, נמצאו ב-21% מהתקריות שנרשמו במחלקת הפגים והילדים. צפיפות המכשירים ליד המיטות, שגרמו לצוות חוסר אבחנה בקריאת הנתונים, היו "אחראים" ל-19% מהתקריות הרפואיות שתועדו, וטפסים שהקשו על רישום מידע נאות גרמו אף הם ל-19% מהכשלים הרפואיים שנמצאו במחקר.
פרסומתנתוני המחקר נאספו בספטמבר-אוקטובר לפני שנתיים, אך פורסמו כעת. הפרופ' זמורה הסביר כי "מאחר שמשרד הבריאות מכנה מחלקות טיפול נמרץ של ילדים ופגים כמחלקות לטיפול מיוחד, הוא מקצה למחלקות אלה תקנים של מחצית מכוח האדם המופנה למחלקות טיפול נמרץ למבוגרים".
ממשרד הבריאות נמסר: "בתקציב 2006 חולקו 25 מיליון שקלים להצטיידות רפואית במחלקות הפגים בבתי החולים. בנוסף, בהמשך להמלצות ועדה מיוחדת למצוקת כוח האדם בפגיות, החל מתקציב 2006, יוקצו ב-5 השנים הבאות, תקנים של 25 אחיות, מדי שנה, ל-11 בתי החולים הממשלתיים".
הוסף תגובה